SMD
SIMADE
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
SURKET DOMISILI USAHA
BIODATA DIRI PEMOHON (SESUAI KTP)
NIK
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
- Pilih jenis kelamin -
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
WARGANEGARA
- Pilih warganegara -
WNI
NON WNI
AGAMA
PEKERJAAN
STATUS PERNIKAHAN
- Pilih status pernikahan -
BELUM KAWIN
KAWIN
CERAI HIDUP
CERAI MATI
ALAMAT
INFORMASI USAHA
NAMA USAHA
JENIS USAHA
ALAMAT
DUSUN
- Pilih dusun -
CAKRUK
KARANGLO
KRAJAN
SELATAN
SETONO
RW
- Pilih RW -
01
02
03
04
05
01
02
03
04
05
01
02
03
04
05
01
02
03
04
05
01
02
03
04
05
RT
- Pilih RT -
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
01
02
INFORMASI TAMBAHAN
KEPERLUAN
NO TELP/WHATSAPP